Bruksizmin Protetik Diş Tedavisi Açısından Değerlendirilmesi: Çalıştay Raporu

Bruksizmin Protetik Diş Tedavisi Açısından Değerlendirilmesi: Çalıştay Raporu

AMAÇ

Bu çalıştay raporunun amacı diş hekimlerine bruksizmin güncel tanımı, bruksizm tipleri, etiyolojisi, tanısı, çok boyutlu değerlendirme kriterlerinin belirtilmesi ve yönetimi konusunda literatür destekli bir rehber sunmaktır. Böylece rutin dental muayene sırasında bruksizmin, risk faktörlerinin ve sebeplerinin ayrıştırılması ve farkındalığın oluşması sağlanacaktır.

BRUKSİZMİN TANIMI

Bruksizm, dişlerin sıkılması veya gıcırdatılması ve/veya mandibulanın belli bir pozisyonda tutulması ve/veya itilmesi ile karakterize edilen tekrarlayan bir çene kası aktivitesidir.1 Bu yeni tanım bruksizmin periferik olarak değil (yani oklüzyon ve artikülasyonun belirli özellikleri gibi anatomik faktörlerden kaynaklanmadığı), esasen santral olarak düzenlendiği yönündeki mevcut görüşle uyumludur. Bu aktivite sırasında dişlerin birbirine değmesi şart değildir. Bruksizm diş temaslarından daha fazlasını içerip, dişlerden bağımsız çene kaslarının aktive olması ile ilgilidir.2

BRUKSİZMİN SINIFLANDIRILMASI

Bruksizm, ortaya çıkma zamanı, etiyolojisi, motor aktivite tipi ve aktivite durumuna göre sınıflandırılabilir.3

Ortaya Çıkma Zamanına Göre Bruksizm

  • Uyku Bruksizmi
  • Uyanıklık Bruksizmi
  • Kombine Durum

Bruksizmin ortaya çıkma zamanına göre iki farklı sirkadiyen belirtisi vardır: uyku sırasında (uyku bruksizmi olarak belirtilir) veya uyanıklık sırasında (uyanıklık bruksizmi olarak belirtilir) ortaya çıkabilir. Uyku ve uyanıklık bruksizminin bir arada görüldüğü durum da kombine durum olarak adlandırılır. Bruksizm daha öncelerde gündüz ve gece bruksizmi olarak geçmektedir; ancak Amerikan Uyku Rahatsızlıkları Akademisi (American Academy of Sleeping Disorders) tarafından sunulan öneriye göre, bazı insanların gün içinde de uyuyup diş gıcırdatabilecekleri gerçeği göz önünde tutulursa, sınıflamanın uyku bruksizmi ve uyanıklık bruksizmi şeklinde yapılmasının daha doğru olduğuna karar verilmiştir. Bruksizm sadece diş sıkmalarını, sadece diş gıcırdatmalarını, ya da her ikisini aynı anda içerebilir.4

Etiyolojisine Göre Bruksizm

Uyku ve uyanıklık bruksizmi primer olarak görülmekle birlikte, primer olarak tanımlanabilir bir neden yokken; nörolojik, psikiyatrik, uyku veya hareket bozukluklarına bağlı veya ilaç kullanımı/bırakılması vb. ile ilişkili olarak iatrojenik şekilde izlenen sekonder tipte de olabilir.5 Sekonder olarak ilaç ve/veya bağımlılık yapıcı maddelerin (alkol, kafein, nikotin, amfetamin vb.) kullanımı bruksizme sebep olabilir, var olan bruksizmi şiddetlendirebilir ya da hafifletebilir.

1. Primer Bruksizm

  • Uyku Bruksizmi

Uyku bruksizmi, uyku sırasında ritmik (fazik) veya ritmik olmayan (tonik) olarak karakterize edilen bir çiğneme kası aktivitesidir ve diğer açılardan sağlıklı bireylerde bir hareket bozukluğu veya uyku bozukluğu değildir.6 Tonik ve fazik episodların bir arada görüldüğü durumda kombine motor aktivite ile karşılaşılabilir.

Uyku bruksizminin etiyolojisinde sekonder bruksizmin yeri büyüktür (bkz. Sekonder Bruksizm)

  • Uyanıklık Bruksizmi

Uyanıklık bruksizmi, aralıklı veya sürekli diş teması ve/veya mandibulanın belli bir pozisyonda tutulması ve/veya itilmesi ile karakterize edilen, uyanıklık sırasındaki çiğneme kası aktivitesidir ve sağlıklı bireylerde bir hareket bozukluğu değildir.6

Uyanıklık bruksizmin etiyolojisi halen net olarak bilinmemektedir.

("sağlıklı bireylerde" tanımı bruksizmin bazı kişilerde bir hastalığın (örn. REM davranış bozukluğu, obstrüktif uyku apnesi, epilepsi vb.) işareti olduğu ancak ilerki bölümlerde anlatıldığı gibi çoğu kişide de bir hastalık olmadığı gerçeği göz önüne alınarak kullanılmıştır)

2. Sekonder Bruksizm

Uyku bruksizminin etiyolojisinde biyolojik, psikolojik, davranışsal ve farmakolojik olarak ayrılabilecek sekonder faktörler yer alır. Biyolojik faktörler genetik, gastroözefagal reflü gibi hastalıklar, obstrüktif uyku apnesi, uyku uyarılmaları, dopamin ve diğer nörotransmitterler gibi nörokimyasalların salınımını; psikolojik faktörler stres, anksiyete ve kişisel özellikleri; davranışsal faktörler kişinin alkol, nikotin, kafein tüketimini; farmakolojik faktörler ise antidepresanlar, antipsikotikler gibi ilaçları içerir. Bunların hepsi birer risk faktörüdür ve risk faktörlerinin morfolojik faktörlerden daha büyük bir yeri olduğu düşünülmektedir. Davranışsal ve farmakolojik faktörler eksojenik faktörler olarak adlandırılabilir. 7,8

Bruksizmde nörofizyolojik santral mekanizma ve farmakolojik ajanların etkisi henüz tam olarak çözülememiş olsa da veriler ışığında bazı ilaçların bruksizm üzerindeki etkinliğinin santral sinir sistemi nörotransmitterlerini ve motor kontrol merkezlerini etkileyerek olduğu düşünülebilir. Yapılan bir sistematik derlemede göre bruksizmi en çok artırdığı belirtilen antidepresan ilaçların seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI) grubuna ait fluoksetin ve sertralin olduğu vurgulanmıştır.9 Bruksizmin, hastanın kişiliğinin bir parçası olarak stresin dışa vurumunun bir sonucu olabileceği ya da stresle başa çıkabilmek için aldığı ilaçlardan kaynaklanabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Diş hekimlerinin sorumluluğu sistemik anamnezi doğru ve titiz bir şekilde almak, hastanın kullandığı ilaç varsa ve bruksizm bulguları varsa bu ilaçların bruksizme etkisini gözden kaçırmamaktır. Gerekirse doktoru ile konsültasyon yapmaktan çekinmemek ve ilaç değişimi talep etmek gerekebilmektedir.

Aktivite Durumuna Göre Bruksizm

Aktif bruksizm ifadesi ile hastada şu anda görülen bruksizmden söz edilebilirken, aktif olmayann durumda geçmişte yaşanan bir bruksizm öyküsü düşünülür. Diş ve/veya restorasyonlarda görülen çatlak/kırıklar gibi aktif sert doku değişiklikleri aktif bruksizm mevcudiyetini düşündürebilirken kesin bir gösterge sayılamaz; dilde izler dudak veya ile dudak/yanak içindeki ülserasyonlar gibi yumuşak doku değişikliği bulguları ile teyit edilmelidir. Çünkü bulgular daha evvel deneyimlenen bruksizme ait olabilir.1,10

BRUKSİZMİN EPİDEMİYOLOJİSİ

Bruksizm yaygın bir fenomendir ve erişkinlerde bruksizm için prevalans oranları %8 ile %31 (uyku ve uyanıklık bruksizmi arasında ayrım yapılmadan), uyanıklık bruksizmi için %22 ila %31 ve uyku bruksizmi için %13 ± 3 arasında değişmektedir.11 Kadınlar ve erkekler arasında belirgin bir fark yoktur ve yaş ilerledikçe görülme sıklığı azalmaktadır. Çocuklarda ve ergenlerde de yüksek prevalanslar bulunmaktadır (örn. Uyku bruksizmi için %3,5 ila %40).7

BRUKSİZMİN STOMATOGNATİK SİSTEME ETKİSİ

Bruksizmin klinik önemi çiğneme sistemi üzerindeki yıkıcı etkisi ile bağlantılıdır. Gündüz ve/veya gece sürdürülen parafonksiyonel aktivite, çiğneme kaslarında hipertrofiye, sertliğe ve çene kaslarında yorgunluğa yol açarak koordinasyonun bozulmasına ve çene hareketlerinde kısıtlamaya, miyofasiyal ağrıya, temporomandibular eklem ağrısına ve diş sert dokularında/restorasyonlarda şiddetli aşınma, çatlak, kırık vb. hasarlara, protetik komplikasyonlara neden olabilir.12-15 Bu koşullar, günlük klinik uygulamada bruksizmin varlığını ve kapsamını doğru bir şekilde değerlendirmeyi zorunlu kılmaktadır.15

Bruksizmin bir rahatsızlık olarak kabul edilip edilmeyeceğine dair yapılan çalışmalarda, daha yüksek düzeyde çiğneme kası aktivitesi yukarıda bahsedilen olumsuz sonuçların ihtimalini artırıyorsa, sağlıklı bireylerde görülen bruksizmin bir rahatsızlıktan ziyade bir risk faktörü olarak düşünülmesi gerektiğine dikkat çekilmiştir.16-18 Doğası gereği kişiye zarar veren ve normal biyopsikososyal yaşamda işlev bozukluğunu temsil eden durumlardan farklı olarak, risk faktörü bir rahatsızlığın yalnızca olasılığını artırır ve buna sebep olacağı kesinlik içermez.19

Dolayısıyla bruksizm sağlıklı bireylerde görülen bir rahatsızlık değil, stomatognatik sistem açısından olumsuz sonuçlar doğuran bir risk faktörü olabilir. Bruksizm, bazen de bir risk faktörü olmayıp, sadece çok faktörlü etiyolojiye sahip bir motor davranış olabilir.1

Bu davranış halen destekleyici kanıtlara sahip olmasa da bazı bireylerde olumlu sonuçlar bile doğurabilir. Örneğin, uykudayken üst solunum yolunun kollapsını önleyerek veya yeniden açık hale getirerek solunum uyarılmalarının son bölümünü oluşturabilir20,21 veya gastroözofageal reflü durumunda salivasyonu artırarak tükürüğün tamponlayıcı etkisiyle kimyasal diş aşınması riskinin azaltılmasını sağlayabilir.22 Bu durum bruksizmi olumsuz sağlık sonucu olasılığını azaltan bir özelliğe sahip potansiyel bir koruyucu faktör olarak sınıflandırılmasını sağlar.

Bunun yanında neden-sonuç ilişkisi olmaksızın uyku apnesi veya diğer uyku bozuklukları gibi başka klinik durumlarla (bkz. Uyku apnesi konsensüsü) veya ağız kuruluğu gibi semptomlarla ilişkilendirilebilir.23-25

Çıkarım

Klinik sonuçları açısından bruksizm aşağıdakilerden herhangi biri olarak sınıflandırılabilir:

1. Risk veya koruyucu faktör değildir

2. Bir risk faktörüdür

3. Koruyucu bir faktördür6

Bahsedilen bulgular ışığında bruksizm bir rahatsızlık olarak değerlendirilmediği için teşhis ve tedavisi değil, değerlendirilmesi ve yönetilmesi söz konusudur.

BRUKSİZMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Bruksizmin fark edilmesi esas olarak hastalar ile hekimler tarafından yapılan subjektif değerlendirmelere ve klinik sonuçlara dayanmaktadır. Böyle bir değerlendirmenin doğruluğu yeterli değildir.1,6 2018'de başlatılan ve geliştirilen konsensusa göre, bruksizmin değerlendirilmesi için ortaya çıkarılan araç, Standardized Tool for the Assessment of Bruxism (STAB), bruksizmin durumu, komorbid durumlar, etiyoloji ve sonuçlarının çok boyutlu bir değerlendirmesini sağlamak için geliştirilmiştir. Bruksizm durumu ve hastaların olası sonuçları hakkında öz raporları, klinik ve araçsal değerlendirmelerle bildirilen verileri içerir.26

Bruksizmi Değerlendirme Yöntemleri

1. Araçsal olmayan yaklaşımlar

Bruksizmin değerlendirilmesine yönelik araçsal olmayan yaklaşımlar hem uyku hem de uyanıklık bruksizmi için öz raporlama (anketler, hasta anamnezi) ve klinik incelemeyi içermektedir.

  • Öz Raporlama

Uyku veya uyanıklık bruksizminde kişinin öz raporlaması, bruksizm araştırmalarında ve klinik uygulamada birincil yöntem olmaya devam etmektedir. Hastaların özellikle uyku bruksizminin teşhisinde kullanılan araçsal değerlendirmelere zayıf uyum göstermeleri nedeniyle öz raporlama oldukça faydalı olabilir.27 Bruksizmin stomatognatik sistem üzerindeki etkilerinin stres ve anksiyete gibi bazı psikolojik durumlarla önemli ölçüde ilişkili olduğu gerçeği, kişinin kendisinin bildirdiği bruksizmi daha fazla araştırmaya değer kılmaktadır.28-30 Bu nedenle, araçsal ölçümlerle karşılaştırıldığında güvenilirliği ve geçerliliği artırmak için öz raporlamanın geliştirilmesi bir öncelik olmalıdır.

            Hastaya öz raporlamada sorulacak sorular aşağıdaki gibidir:

  • Uyku esnasında dişlerinizi gıcırdattığınızın farkında mısınız?
  • Hiç kimse uyku esnasında dişlerinizi gıcırdattığınızı söyledi mi?
  • Uyandığınızda kendinizi dişlerinizi sıkıyor halde buluyor musunuz?
  • Uyandığınızda sıklıkla çenenizde ağrı veya yorgunluk hissettiğiniz olur mu?
  • Uyandığınızda sıklıkla dişlerinizi kaybetmişsiniz gibi bir his olur mu?
  • Uyandığınızda sıklıkla dişlerinizde ve/veya diş etlerinizde ağrı olur mu?
  • Uyandığınızda sıklıkla şakaklarınızda ağrı olur mu?
  • Uyandığınızda sıklıkla çenenizde kilitlenme ile karşılaşır mısınız?
  • Gün içinde kendinizi hiç dişlerinizi sıkarken bulduğunuz oldu mu?
  • Gün içinde kendinizi hiç dişlerinizi gıcırdatırken bulduğunuz oldu mu?31

Öz raporlama ile ilk seansta yapılan ankete alınan cevaplar ile uyku veya uyanıklık bruksizminin olası varlığı ve bunların 1 veya 2 haftalık zaman dilimleri içerisinde ne sıklıkta rapor edildiği incelenebilirken, spesifik çiğneme kası aktivitesinin yoğunluğu ve süresi kolayca ölçülemez.32 Uyanıklık bruksizmini değerlendirmeye yönelik güncel yaklaşımlar, hastanın diş sıkma ve mandibulayı belli bir pozisyonda tutma/itme ile ne kastedildiğini bilmesini sağlamakla başlar; en kolay şekilde yutma amacı olmaksızın ve çiğneme kaslarının artan aktiviteleri ile dişlerin birbirine temas etmemesi olarak tanımlanır. Daha sonra hastadan 1 veya 2 haftalık bir süre boyunca davranışlarını izlemesi istenir, böylece kliniğe döndüklerinde dişlerini bir arada tutup tutmadıkları sorusuna daha güvenli bir şekilde cevap verebilirler. Her günün sonunda, o gün dişlerini sıktıklarını hatırlıyorlarsa bunu bir günlüğe not etmeleri istenebilir. Bu yöntem 1-2 haftalık dönemin sonunda genel bir özetle yorumlamalarını istemek yerine tercih edilir.

Öz raporlama tabanlı ve kişisel değerlendirmeye dayalı uyku bruksizmini değerlendirmeye yönelik yaklaşımlar, hastanın aktiviteyi gerçekleştirirken uykuda olması nedeniyle teorik olarak uyanıklık bruksizmini değerlendirmekten daha zor olmasına rağmen, daha fazla seçeneğe izin vermektedir. Spesifik olarak, birden fazla bilgi kaynağı sorgulanabilir; yani yalnızca hastaların kendisi değil, aynı zamanda uyku partnerleri veya çocuklar söz konusu olduğunda ebeveynleri de sorgulanabilir. Hastadan yine kendi davranışlarını izlemesi ve uyurken dişlerini gıcırdattığını, dişlerini bir arada tuttuğunu veya çenesini sabitlediğini bir şekilde fark edip etmediğini (veya kendisine söylenip söylenmediğini) tercihen bir günlük kullanarak kaydetmesi istenir. Uyku partnerinden, hastanın gece dişlerini gıcırdattığını duyup duymadığını kaydetmek için bir günlük tutması da istenebilir. Hastaların ve uyku partnerlerinin 1-2 haftalık bir süre boyunca çoklu değerlendirme raporları, bir hastanın uykuda bruksizm atakları yaşama olasılığını değerlendirmek için araştırma ve klinik uygulamada yararlı olabilecek veriler sağlayabilir.

Öz raporlama haricinde hastanın anamnezinin ve hikayesinin alınması, dikkatli bir ağız içi ve ağız dışı muayene gibi diğer araçsal olmayan yaklaşımlar da kritik öneme sahiptir. Hasta anamnezi ve hikâye alımı yine hastaya bağlı cevaplar sunsa da klinik muayene hekimin gözlemine bağlıdır.26

  • Klinik İnceleme

Bruksizm dişler ve restorasyonlar, çiğneme kasları, temporomandibular eklemler, bunun yanında protetik tedavilerin sağ kalımı için risk faktörü oluşturabilir. Sistem üzerine gelen yük istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Klinik muayenede dişler ve restorasyonlar, ağız içi ve ağız dışı dokular, stomatognatik sistemin önemli bir parçasını oluşturan temelde çiğneme kasları ve temporomandibular eklemlerin değerlendirilmesini içerir.26

Diş sert dokularının değerlendirilmesinde aşınma değerlendirme ölçütü TWES (Tooth Wear Evaluation System)’e dayalı olarak aşınmaların hem nicel hem de nitel açıdan incelenmesi önerilmektedir.33 Ayrıca mobilitenin değerlendirilmesi için periodontal tarama ve diş muayenesinin yanı sıra restorasyonların termal hassasiyet, ısırma sırasında rahatsızlık ve/veya diş kırıkları, diş/restorasyon kaybı/kırığı açısından değerlendirilmesi, implantlarda mobilitenin, implant kırıklarının ve/veya implant vida gevşemesi durumlarının göz önünde bulundurulması gereklidir.34 Diş sert dokularındaki hasarlar, restorasyonlarda ve protezlerde tekrarlayan başarısızlıklar veya dişlerin mekanik aşınması (yani atrizyon) uyku ve uyanıklık bruksizminin bir göstergesi olabilir.

Ağız içi sert/yumuşak dokuların değerlendirilmesinde linea alba, dilde/dudakta izler, dilde travmatik lezyon, alveolar kemik ekzostozu vb. durumlar incelenmelidir. Dil pozisyonu da değiştirilmiş Friedman skoruna göre değerlendirilebilir.35,36

Kas ve temporomandibular eklem muayenesinde, klinisyen bir veya çoklu belirtileri DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder) teşhis kriterlerine (bkz. TMR konsensüsü) göre değerlendirmeli, varsa çiğneme kas hipertrofisini not etmelidir.

2. Araçsal yaklaşımlar

Uyku ve uyanıklık bruksizmini değerlendirmeye yönelik çeşitli araçsal yaklaşımlar bulunmaktadır.  Ancak aşağıda detaylandırılacak olan bu araçlara ulaşmak her zaman çok kolay olmayabilir.

  • Elektromyografik (EMG) Değerlendirme

Uyanıklık bruksizminin değerlendirilmesinde uyanıklık sırasındaki elektromiyografik (EMG) kayıtları; uyku bruksizminin değerlendirilmesinde ise uyku sırasındaki EMG kayıtları değerli kanıtlar sunabilir. Uyku zamanı EMGsi maksimum istemli kasılmanın (MVC) %10'unu aşan olayların sayısı gibi masseter kasları ve aktivitelerine ilişkin parametreleri baz alarak, bruksizm indeksi, varsa bruksizm zaman indeksi ve bruksizm çalışma indeksi açısından yorumlanmalıdır.37,38

EMG kayıtları ayrıca somnografi veya polisomnografide (PSG) kullanılan diğer ölçümleri de içerebilir. Ses ve/veya video kayıtları EMG verilerini destekleyebilir. Ancak PSG kullanımına kas uyarılması ile ilişkili veya ilişkişi olmayan bruksizm aktivitelerinin sayısına göre başvurulabilir.39

  • Polisomnografik (PSG) Değerlendirme

Uyku bruksizminde görülen mandibular hareketleri, uyarılma/mikro uyarılmalar, ekstremite hareket bozukluğu ve obstrüktif uyku apnesi/hipopne sendromu gibi diğer uyku bozukluklarıyla ilişkili ritmik mandibular hareketlerle karıştırılabilir. Polisomnografi (PSG), gece uykusu boyunca fizyolojik olayların kaydedilmesine dayanan uyku bozukluklarının incelenmesi yöntemidir. Bu sistem, ses frekansı ve mandibulanın hareketlerini tahmin etmek için ses/video kayıtlarının yanı sıra masseter ve temporal kasların EMG’sini içerir ve bunlar sayesinde uyku bruksizminin belirtileri tespit edilebilir. Uyku fizyolojisini de değerlendirmeye katmış olduğu için en kesin sonuçların alındığı yöntemdir.40,41

  • Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonografik görüntüleme teknikleri, masseter kasının gerçek zamanlı ve dinamik bir değerlendirmesini sunmasıyla öne çıkmaktadır. Daha derin yapılar için daha fazla hassasiyet ve daha iyi uzaysal çözünürlük sağlayarak kişinin belirli görevler veya fonksiyonel aktiviteler sırasında kas boyutu, şekli ve hareketi hakkında bilgi edinmesine olanak tanır. Ayrıca çene hareketleri sırasında kas aktivitesindeki dinamik değişiklikleri de yakalayabilir.42

Bruksizmin eşlik ettiği miyofasiyal ağrı, sık görülen bir çiğneme disfonksiyonudur ve tanı için objektif bir biyobelirteç gerektirir B-mod ultrasonografi ve shear-wave elastosonografisinin (SWE) bir arada kullanımı, miyofasiyal ağrısı olan bruksizm hastalarında masseter kasları hakkında objektif ve nicel veriler sağlar.  Dolayısıyla potansiyel olarak araçsal temelli bir değerlendirme yöntemi olabilir. SWE, sertliği ölçerek yumuşak doku viskoelastisitesinin değerlendirilmesini kolaylaştıran güncel bir görüntüleme yöntemidir.43 Ölçümler dinlenme pozisyonunda yapılmalıdır çünkü sertlik ve kalınlıktaki önemli farklılıklar gevşeme durumunda görünür hale gelir. Bruksizm değerlendirmesinde masseter kaslarının sertliğini değerlendirmek için kullanılabilir. Bu teknikler hastalıkla ilgili anlayışımızı geliştirebilir, tanı ve tedavi planlamasına yardımcı olabilir ve kişiselleştirilmiş terapötik yaklaşımların geliştirilmesine katkıda bulunabilir.44

  • Diğer Yöntemler

Yukarda bahsedilen araçsal değerlendirmelerin sonuçlarının pratik ve geçerli kullanımının doğrulanması gerekir. Diş sıkmayı diş gıcırdatmaktan uygun bir şekilde ayırmaya yardımcı olacak önlemler de isteğe bağlı eklenebilir. Bunlar gıcırdatma sesleri için akıllı telefon uygulama puanları veya sensörlü cihazlar olabilir. Bu durumda bir hafta boyunca veri toplamanın benimsenmesiyle değerlendirme yapılması gerekmektedir.45 Yine de bu yöntemlerin geçerliliği ve güvenilirliği bulunmamaktadır.46,47

Bruksizmin Derecelendirilmesi

Bruksizmin derecelendirmesinin yapılabilmesine olanak sunmak adına yapılan çeşitli çalışmalar ışığında1,6,39 en güncel ve anlamlı derecelendirme sistemi bruksizmi olası, muhtemel ve kesin bruksizm olarak ayırmıştır.1

  • Olası uyku/uyanıklık bruksizmi yalnızca olumlu öz raporlamaya dayanmaktadır.
  • Muhtemel uyku/uyanıklık bruksizmi olumlu bir öz raporlamanın eşlik ettiği/etmediği olumlu bir klinik inceleme gerektirmektedir.
  • Kesin uyku/uyanıklık bruksizmi ise olumlu bir öz bildirim ve/veya olumlu bir klinik incelemenin eşlik ettiği/etmediği, olumlu bir araçsal değerlendirmeye dayanmaktadır.

Çıkarım:

Bruksizmi kesin olarak nitelendirmek için araçsal değerlendirmelere ihtiyaç duyulmaktadır. Yine de güvenilir, geçerli ve değişime yanıt verebilirlik açısından derecelendirme üzerine araştırmalar yapılmasına ihtiyaç vardır ve tüm yaklaşım yaklaşımlar değerlendirmeye dahil edilmelidir.

BRUKSİZMİN YÖNETİMİ

Bruksizmin yönetilmesinde temel amaç kasları rahatlatmak, stomatognatik sistemi ve etkilenmesi olası yapıları koruma altına almaktır. Bruksizm kas hiperaktiviteleri ve artmış kas kuvveti ile kliniğe yansıyan bir parafonksiyon, bir hastalık değildir. Bu sebeple tedavi etmeye çalışmak yerine olumsuz etkileri varsa kontrol altına almaya çalışmak gerekir. Bunun için bazen yalnızca hastada farkındalık oluşturmak bile yeterlidir.

Bruksizmin yönetiminde bilinen tek bir yöntem bulunmamaktadır. Bruksizmin yönetimi, durumun gelişimiyle ilişkili potansiyel nedensel faktörlerin tanınmasına dayanır. Stomatognatik sistem üzerinde olumsuz etkiler yarattığı durumlarda, etkilenen yapıların yeniden sağlıklı hale gelmesi için bruksizmin yönetiminde stabilizasyon splintleri halen ilk seçenek olarak görülmektedir. Psikolojik veya psikososyal faktörlerden etkilenmediği görülen uyku bruksizmi hastalarında uygun müdahale stabilizasyon splinti uygulamasını içerebilir.48

Uyanıklık bruksizmi, alışkanlık değişikliği, uyku hijyeni eğitimi, psikoterapi, fizik tedavi, gevşeme terapisi, biyogeribildirim, koşullu elektriksel stimülasyon (CES), ilaç kullanımı (sakinleştirici, kas gevşetici, ağrı kesici vb.) gibi müdahaleler dikkate alınarak yönetilebilir.49-51 İlaç veya ilaca bağlı gelişen ya da şiddetlenen sekonder bruksizmin yönetiminde ilacın kesilmesi veya değiştirilmesi düşünülmelidir. Bağımlılık yapıcı madde kullanan hastada gelişen ya da şiddetlenen sekonder bruksizme müdahale psikolojik danışmanlığı da içermelidir.31,52 Aşırı kafein ve tütün kullanımı gibi bazı durumlara gelişen sekonder bruksizmde diyet danışmanlığı ve yönetimi gerekli olabilir.53 Çiğneme kuvveti çok fazla olup bruksizmin yönetimini yetersiz ya da başarısız kılan veya distoni gibi nörojenik anormallikleri olup bruksizm meydana gelen hastalarda hastalarda ek yöntem olarak çiğneme kaslarına botoks enjeksiyonundan fayda görülebilir.

Çıkarım:

Bruksizmin yönetilmesinde önerilen temel dört yaklaşım bulunmaktadır:

1. Stabilizasyon splinti kullanımı ile koruyucu bir yaklaşımda bulunarak stomatognatik sisteme daha fazla hasar gelmesini önlemek

2. Hastanın hastalıkla ilgili farkındalığını artırmaya yönelik davranışsal yaklaşımlar, rahatlama, yaşam tarzı ve uyku hijyeni eğitimi

3. Stabilizasyon splintlerinin ve psikolojik yöntemlerin etkisiz olduğu kısa sürelerle ve ciddi vakalarla sınırlandırılması gereken ilaç kullanımı

4. Bruksizmin yönetimini yetersiz kılan durumlarda yardımcı yöntem olarak botoks enjeksiyonu

Hangi yaklaşımın hangi hastada kesin şekilde etkili olduğu bilinmemekle beraber şu an en konservatif yaklaşımın stabilizasyon splintleri olduğu rapor edilmiştir.54,55

Stabilizasyon splintleri

Sert akrilikten üretilmiş, hastaların tek çenesine uygulanarak dişlerinin üzerine yerleşen ve karşıt arktaki dişlerle temasa gelerek tüberkül-fossa temaslarından bağımsız şekilde rahatça hareket etmelerini sağlayacak, terapötik oklüzyon yaratmak amacıyla uyku esnasında kullanmaları için tasarlanmış hareketli apareylerdir.

Temelde bruksizmin yıkıcı etkilerini engellemek (stomatognatik sisteme zarar vermesini engelleyip sistemi korumak), oklüzal kuvvetleri değiştirmek, dişleri aşınmaktan korumak, nörümüsküler koordinasyonu sağlamak, kas kaynaklı ağrıları tedavi etmek, hastaya ortopedik olarak stabil bir alt çene pozisyonu kazandırmak gibi amaçlarla kullanılırlar.

Stabilizasyon splintleri nasıl olmalıdır?

  • Uygulandıkları çenede retantif ve stabil olmalı
  • Sentrik oklüzyonda kapanış sırasında azı dişleri kesicilere göre daha baskın temasta olmalı
  • Alert feeding pozisyonda da posterior dişler anterior dişlere göre daha baskın temasta olmalı
  • Karşıt arkın büyük azı ve küçük azılarının destek tüberkülleri temasta olmalı ve rehber tüberküller değmemeli
  • Kesici dişlerin uzun eksenine paralel olacak şekilde temas olmalı ve bu temas azılara göre daha hafif olmalı
  • Protrüziv harekette kanin rehberliği olmalı ve buna duruma göre kesici rehberliği eşlik etmeli
  • Lateral harekette kanin rehberliği olmalı
  • Oklüzal yüzeyler düz ve iyi cilalı olmalı
  • Splintte karşıt ark dişlerinin tüberkül izi olmamalıdır.

Sert akrilikten üretilmiş stabilizasyon splintlerinin, bruksizm aktivitesini azaltmada yumuşak splintlere göre daha etkili olduğu ileri sürülmektedir. Yumuşak splintlerin ayarlanması, sert akrilikten üretilenlere göre daha zordur ve bazı hastalarda diş sıkma davranışını arttırabilir.50 Çalışmalar, bazı hastaların uyku sırasında oklüzal splint, özellikle de yumuşak splint taktıklarında EMG aktivitelerinde artış olabileceğini göstermektedir.53

Bruksizmin temporomandibular rahatsızlıkların (TMR) etiyolojisindeki yeri halen belirsiz olsa da56 bruksizm, TMR’ın belirli alt gruplarında başlatıcı ve/veya devam ettirici faktör olarak öne sürülür.56-58 Bazı önermelere göre bruksizm ve TMR ilişkisi birbirinden bağımsız olarak aynı anda da görülebilir.57,58 Stabilizasyon splintleri TMR yönetiminde de kullanılan bir yaklaşımdır.59 Bruksizm ile beraber ya da hariç görülen TMR bulgusu olan hastaların yönetimi için bkz. TMR konsensüsü. Eğer TMR etkeninin bruksizm olduğu düşünülüyorsa TMR yönetimi gerçekleştirilse bile bruksizm halen bir risk faktörü olmaya devam etmektedir.  Bu durumda stabilizasyon splintinin kullanımına devam edilmelidir. TMR bruksizmden hariç kendi başına görülüyorsa daha farklı önerilerde bulunulabilir. Bir çalışma, splint ile tedavi edilen grubun, plasebo grubuna kıyasla ağrısız bir şekilde ağzını daha kolay açabildiğini ve 6 ay sonra pratik bir tedavi etkisi gösterdiğini bulmuştur. Splint tedavisinin süresi, genellikle retrodiskal dokuların yeterince uyum sağlaması için gereken süre ile ilgili bir dizi faktörle ilişkilidir.

Splintin aralıklı kullanımı ile devamlı kullanımını karşılaştıran çalışmalar mevcuttur. Bir çalışmada splinti 2 hafta kullandırıp 2 hafta kullandırmayarak bir arınma etkisi yaratarak her gece kullanan hastalara göre uyku bruksizmi üzerinde daha olumlu sonuçlar elde edildiği gösterilmiştir. Bu çalışma 1 aylık bir süreyi ifade etmektedir.60 Diğer bir çalışmada ise hastalara 6 hafta süreyle splint kullandırılıp ardından 2 aylık süreyle kullandırılmamıştır. 2, 4 ve 6. haftalarda yapılan EMG ölçümlerinde anlamlı bir farka ulaşılmayıp uyku bruksizminde olumlu bir iyileşme olmadığı öne sürülmüştür. Sonuç olarak stomatognatik sistemin splinte adaptasyonu nedeniyle splintin etkisinin geçici olabileceği ve uzun süreli kullanımda uyku bruksizmi aktivitesini azaltacak kadar güçlü olamayacağı öne sürülmüştür. Aralıklı kullanımı tavsiye edilmiştir.61

Daha önceki çalışmalarda splintler devamlı olarak yani her gece uyku sırasında ara vermeden kullanılmıştır ve uyku bruksizmi üzerinde olumlu etkileri olabileceği not edilmiştir.62,63

Literatürde bir çalışma TMR yönetiminde stabilizasyon splintinin 24 saat boyunca kullanıldırıdığı hastalarda etkisinin, splinti yalnızca gece kullanan hastalara göre daha iyi olduğunu ortaya koymuştur.64 Ancak bu yaklaşım hiç güvenilir olmayıp genel çıkarımlar TMR yönetimi için özellikle en az 6 ay günde en az 12 saat splint kullanımı ile sorunun çözülebileceği yönündedir.65,66 Bruksizm varlığında 24 saat splint kullanımına dair bir çalışma bulunmamaktadır.

Çıkarım:

Stabilizasyon splintlerinin kullanımı konusunda farklı görüşler bulunmaktadır. Aralıklı kullanımı öneren çalışmalarda kısa dönemli kullanım incelenmiştir. Daha eski verilere dayanan çalışmalarla ve derecelendirme faktörleri göz önünde bulundurularak, bruksizm bir risk faktörü ise bu durum son bulana kadar hastaya kontrollü şekilde herhangi bir süre belirtmeksizin sadece gece uyurken takacağı bir stabilizasyon splinti hazırlanmalıdır.

Botulinum toksin uygulamaları

Botulinum toxin-A (BTX-A), eğer gerekliyse stabilizasyon splinti yaklaşımına ilave olarak, çiğneme kaslarındaki etkinliği azaltarak etkilenmesi olası yapıları koruyan ve bunun yanında analjezik etkisi olan etkin bir terapötik ajandır.67,68 Bruksizmin şiddetli yıkıcı etkilerini kontrol altına almada tek başına yeterli değildir. Doğru endikasyonda işe yarayabilen bir yaklaşımdır. BTX-A enjeksiyonu bruksizmi olan hastalarda etkili bir yöntemdir, dolayısıyla günlük klinik pratiğinde özellikle şiddetli bruksizmi olan hastalarda kullanılabilir.

Bruksizm sıklığında, kas aktivitesinde ve çiğneme kuvvetinde azalma, kas hacminde küçülme beklenir.69,70 Uygulanan kas üzerindeki noktaların çevresinde 2,5-3 cm çapında bir alandaki kas bantlarında lokal bir etki yarattığı için bruksizmin şiddetini ve varsa çiğneme kaslarındaki ağrıyı azaltabilir.71 Çiğneme kasının etkinliği azaltılır fakat tamamen yok edilemez. Etkilenmeyen kas bantları ve diğer çiğneme kasları sebebiyle bruksizm devam edebilir. Bu durumda stabilizasyon splinti ile dişlerin, kasların ve TME’nin korunmasına devam edilmesi gerekir.

BTX-A kullanımını yan etkileri sebebiyle önermeyen ve daha konservatif yöntemlere başvurulması gerektiğini savunan çalışmalar da bulunmaktadır.72,73 Uzun süreli uygulamalara dikkatle yaklaşılması gerekir.

 

KAYNAKÇA

1. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, et al. Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil. 2013;40(1):2-4. doi:10.1111/joor.12011

2. Lobbezoo F, Ahlberg J, Manfredini D, Winocur E. Are bruxism and the bite causally related? J Oral Rehabil. 2012;39:489-501. International consensus on the assessment

3. de la Hoz-Aizpurua JL, Díaz-Alonso E, LaTouche-Arbizu R, Mesa-Jiménez J. Sleep bruxism. Conceptual review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16:e231–8.

4. Thorpy MJ Diagnostic Classification Steering Committee. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Rochester, MN: American Sleep Disorders Association and Allen Press, 1900.

5. Paesani DA. (Ed) Bruxism: Theory and Practice, United Kingdom: Quintessence Publishing 2010.

6. Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil. 2018;45(11):837-844. doi:10.1111/joor.12663

7. Manfredini D, Serra-Negra J, Carboncini F, Lobbezoo F. Current concepts of bruxism. Int J Prosthodont. 2017;30:437-438.

8. Strausz T, Strausz S; FinnGen Palo-tie T, Ahlberg J, Ollila HM. Genetic analysis of probable sleep bruxism and its asso-ciations with clinical and behavioral traits [published online ahead of print, 2023 Apr 26]. Sleep. 2023;zsad107.)

9. Garrett AR, Hawley JS. SSRI-associated bruxism: A systematic review of published case reports. Neurol Clin Pract. 2018;8:135-141.

10. Yap AU, Chua AP. Sleep bruxism: Current knowledge and contemporary management. J Conserv Dent. 2016;19(5):383-389. doi:10.4103/0972-0707.190007

11 Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Paesani D, Lobbezoo F. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J Orofac Pain. 2013;27(2):99-110. doi:10.11607/jop.921

12. Abe S, Yamaguchi T, Rompré PH, De Grandmont P, Chen YJ, Lavigne GJ.  Tooth  wear  in  young  subjects:  a  discriminator  between  sleep  bruxers and controls? Int J Prosthodont. 2009;22:342-350. 13

13. Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders:  a  systematic  review  of  literature  from  1998  to  2008.  Oral  Surg  Oral  Med  Oral  Pathol  Oral  Radiol  Endod. 2010;109:e26-e50.  14

14. Manfredini D, Poggio CE, Lobbezoo F. Is bruxism a risk factor for dental implants? A systematic review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16:460-469.

15. Lavigne, G.J.; Khoury, S.; Abe, S.; Yamaguchi, T.; Raphael, K. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil. 2008, 35, 476-494. doi:10.1111/j.1365-2842.2008.01881.

16. Raphael  KG,  Santiago  V,  Lobbezoo  F.  Is bruxism  a  disorder  or  a  behavior?  Rethinking  the  international  consensus  on  defining  and  grading of bruxism. J Oral Rehabil. 2016a;43:791-798.

17. Manfredini D, De Laat A, Winocur E, Ahlberg J. Why not stop looking at bruxism as a black/white condition? Aetiology could be unre-lated to clinical consequences. J Oral Rehabil. 2016;43:799-801.

18. Raphael  KG,  Santiago  V,  Lobbezoo  F.  Bruxism  is  a  continuously  distributed   behavior,   but   disorder   decisions   are   dichotomous   (Response  to  letter  by  Manfredini,  De  Laat,  Winocur  &  Ahlberg  (2016)). J Oral Rehabil. 2016;43:802-803.

19. Wakefield  JC.  The  concept  of  mental  disorder.  On  the  bound-ary   between   biological   facts   and   social   values.   Am   Psychol. 1992;47:373-388.

20. Lavigne GJ, Kato T, Kolta A, Sessle BJ. Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med. 20 03;14:30-46. 17.

21. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Marchese-Ragona R, Lobbezoo F. Theories on possible temporal relationships  between  sleep  brux-ism  and  obstructive  sleep  apnea  events.  An expert  opinion.  Sleep Breath. 2015;19:1459-1465.

22. Ohmure H, Oikawa K, Kanematsu K, et al. Influence of experimental  esophageal  acidification  on  sleep  bruxism:  a  randomized  trial.  J Dent Res. 2011;90:665-671.

23. Lavigne  GJ,  Montplaisir  JY.  Restless  legs  syndrome  and  sleep  bruxism:   prevalence   and   association   among   Canadians.   Sleep. 1994;17:739-743. 20.

24. Ahlberg K, Ahlberg J, Könönen M, Partinen M, Hublin C, Savolainen A.  Reported  bruxism  and  restless  legs  syndrome  in  media  personnel  with  or  without  irregular  shift  work.  Acta  Odontol  Scand. 2005;63:94-98.  21.

25. Saito M, Yamaguchi T, Mikami S,  et  al.  Weak association between  sleep  bruxism  and  obstructive  sleep  apnea. A  sleep  laboratory  study. Sleep Breath. 2016;20:703-709.

26. Manfredini, D.; Ahlberg, J.; Aarab, G.; Bender, S.; Bracci, A.; Cistulli, P.A; et al. Standardised Tool for the Assessment of Bruxism. J Oral Rehabil. 2023 Jan 3. doi: 10.1111/joor.13411. Epub ahead of print. PMID: 36597658.

27. Raphael  KG,  Janal  MN,  Sirois  DA,  et  al.  Validity  of  self-reported  sleep  bruxism  among  myofascial  temporomandibular  disorder  pa-tients and controls. J Oral Rehabil. 2015;42:751-758.

28. Ahlberg  J,  Lobbezoo  F,  Ahlberg  K,  et  al.  Self-reported bruxism  mirrors  anxiety  and  stress  in  adults.  Med  Oral  Patol  Oral  Cir  Bucal. 2013;18:e7-e11. 

29. Michelotti  A,  Cioffi  I,  Festa  P,  Scala  G,  Farella  M.  Oral parafunctions as risk factors for diagnostic TMD subgroups. J  Oral  Rehabil. 2010;37:157-162.

30. Fernandes G, Franco AL, Siqueira JT, Gonçalves DA, Camparis CM. Sleep  bruxism  increases  the  risk  for  painful  temporomandibular  disorder,  depression  and  non-specific  physical  symptoms.  J  Oral  Rehabil. 2012;39:538-544.

31. Beddis H, Pemberton M, Davies S. Sleep bruxism: an overview for clinicians. Br Dent J. 2018 Sep 28;225(6):497-501. doi: 10.1038/sj.bdj.2018.757. Epub 2018 Sep 21. PMID: 30237554.

32. Yachida W,  Arima  T,  Castrillon  EE,  Baad-Hansen  L,  Ohata  N,  Svensson   P.   Diagnostic   validity   of   self-reported   measures   of   sleep  bruxism  using  an  ambulatory  single-  channel  EMG  device.  J Prosthodont Res. 2016;60:250-25.

33. Wetselaar P, Lobbezoo F. The tooth wear evaluation system: a mod-ular clinical guideline for the diagnosis and management planning of worn dentitions. J Oral Rehabil. 2016;43(1):69-80.

34. Jepsen S, Caton JG, Albandar JM, et al. Periodontal manifestations of systemic diseases and developmental and acquired conditions: consensus report of workgroup 3 of the 2017 world workshop on the classification of periodontal and peri-implant diseases and conditions. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S237-S248.

35. Laharnar N, Herberger S, Prochnow LK, et al. Simple and unbiased OSA prescreening: introduction of a new morphologic OSA prediction score. Nat Sci Sleep. 2021;13:2039-2049.

36. Takagi I, Sakurai K. Investigation of the factors related to the formation of the buccal mucosa ridging. J Oral Rehabil. 2003;30:565-572.

37. Van Der Zaag J, Lobbezoo F, Visscher CM, Hamburger HL, Naeije M. Time-variant nature of sleep bruxism outcome variables using ambulatory polysomnography:  implications  for  recognition and therapy evaluation. J Oral Rehabil. 2008;35(8):577-584.23.

38. Manfredini D, Fabbri A, Peretta R, Guarda-Nardini L, Lobbezoo F. Influence of psychological symptoms on home-recorded sleep-time masticatory muscle activity in healthy subjects. J Oral Rehabil. 2011;38:902-911.

39. Lavigne GJ, Rompré PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical research diagnostic criteria in a controlled polysomno-graphic study. J Dent Res. 1996;75(1):546-552.

40. Trindade Mde O, Rodriguez AG. Polysomnographic analysis of bruxism. Gen Dent. 2014;62(1):56-60.

41. Saletu A, Parapatics S, Saletu B, et al. On the pharmacotherapy of sleep bruxism: placebo-controlled polysomnographic and psychometric studies with clonazepam. Neuropsychobiology. 2005;51(4):214-225. doi:10.1159/000085917

42. Klauser, A.S.; Miyamoto, H.; Bellmann-Weiler, R.; Feuchtner, G.M.; Wick, M.C.; Jaschke, W.R. Sonoelastography: Musculoskeletal applications. Radiology 2014, 272, 622–633.

43. Chino, K.; Akagi, R.; Dohi, M.; Fukashiro, S.; Takahashi, H. Reliability and validity of quantifying absolute muscle hardness using ultrasound elastography. PLoS ONE 2012, 7, e45764.

44. Aydin Aksu S, Kursoglu P, Turker I, Baskak F, Ozen Sutuven E, Meric K, Cabbar F. Dynamic Quantitative Imaging of the Masseter Muscles in Bruxism Patients with Myofascial Pain: Could It Be an Objective Biomarker? Journal of Personalized Medicine. 2023; 13(10):1467. https://doi.org/10.3390/jpm13101467

45. Bracci  A,  Djukic  G,  Favero  L,  Salmaso  L,  Guarda-Nardini  L, Manfredini D. Frequency of awake bruxism behaviours in the nat-ural environment. A 7-day, multiple-point observation of real-time report in healthy young adults. J Oral Rehabil. 2018;45(6):423-429.

46. Colonna A, Lombardo L, Siciliani G, et al. Smartphone-based application for EMA  assessment  of  awake  bruxism:  compliance evaluation in a sample of healthy young adults. Clin Oral  Investig. 2020;24(4):1395-1400.

47. Nykänen L, Manfredini D, Lobbezoo F, et al. A multi-center study on patient comprehension of awake bruxism terminology: prior patient education is advisable for a successful ecological momentary assessment  (EMA)  by  smartphone  application. J Clin  Med. 2022;11:3444.

48. Manfredini D, Lobbezoo F. Role of psychosocial factors in the etiology of bruxism. J Orofac Pain. 2009 Spring;23(2):153-66.

49. Guaita M, Högl B. Current Treatments of Bruxism. Curr Treat Options Neurol. 2016 Feb;18(2):10.)

50. Goldstein RE, Auclair Clark W. The clinical management of awake bruxism. J Am Dent Assoc. 2017 Jun;148(6):387-391.

51. Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL, Naeije M. Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil. 2008 Jul;35(7):509-23.

52. Keskinruzgar A, Kucuk AO, Yavuz GY, Koparal M, Caliskan ZG, Utkun M. Comparison of kinesio taping and occlusal splint in the management of myofascial pain in patients with sleep bruxism. J Back Musculoskelet Rehabil. 2019;32(1):1-6.

53. Klasser GD, Rei N, Lavigne GJ. Sleep bruxism etiology: the evolution of a changing paradigm. J Can Dent Assoc. 2015;81:f2.

54. Huynh NT, Rompré PH, Montplaisir JY, Manzini C, Okura K, Lavigne GJ. Comparison of various treatments for sleep bruxism using determinants of number needed to treat and effect size. Int J Prosthodont. 2006;19(5):435–441.

55. Amorim CF, Vasconcelos Paes FJ, de Faria Junior NS, de Oliveira LV, Politti F. Electromyographic analysis of masseter and anterior temporalis muscle in sleep bruxers after occlusal splint wearing. J Bodyw Mov Ther. 2012 Apr;16(2):199-203. doi: 10.1016/j.jbmt.2011.04.001.

56. Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109(6):e26-e50. doi:10.1016/j.tripleo.2010.02.013

57. Jiménez-Silva A, Peña-Durán C, Tobar-Reyes J, Frugone-Zambra R. Sleep and awake bruxism in adults and its relationship with temporomandibular disorders: A systematic review from 2003 to 2014. Acta Odontol Scand. 2017;75(1):36-58. doi:10.1080/00016357.2016.1247465.

58. Lobbezoo F, Lavigne GJ. Do bruxism and temporomandibular disorders have a cause-and-effect relationship? J Orofac Pain 1997;11:15-23.

59. Zhang C, Wu JY, Deng DL, et al. Efficacy of splint therapy for the management of temporomandibular disorders: a meta-analysis. Oncotarget. 2016;7(51):84043-84053. doi:10.18632/oncotarget.13059

60. Matsumoto H, Tsukiyama Y, Kuwatsuru R, Koyano K. The effect of intermittent use of occlusal splint devices on sleep bruxism: a 4-week observation with a portable electromyographic recording device. J Oral Rehabil. 2015;42(4):251-258. doi:10.1111/joor.12251

61. Harada T, Ichiki R, Tsukiyama Y, Koyano K. The effect of oral splint devices on sleep bruxism: a 6-week observation with an ambulatory electromyographic recording device. J Oral Rehabil. 2006;33(7):482-488. doi:10.1111/j.1365-2842.2005.01576.x

62. Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schafer R, Hand- schel J, Franz M et al. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activ- ity. Eur J Oral Sci. 2007;115:7–14.

63. van der Zaag J, Lobbezoo F, Wicks DJ, Visscher CM, Hamburger HL, Naeije M. Controlled assessment of the efficacy of occlusal stabilization splints on sleep bruxism. J Orofac Pain. 2005;19:151–158.

64. Kuzmanovic Pficer J, Dodic S, Lazic V, Trajkovic G, Milic N, Milicic B. Occlusal stabilization splint for patients with temporomandibular disorders: Meta-analysis of short and long term effects. PLoS One. 2017;12(2):e0171296. Published 2017 Feb 6. doi:10.1371/journal.pone.0171296

65. Akbulut N, Altan A, Akbulut S, Atakan C. Evaluation of the 3 mm Thickness Splint Therapy on Temporomandibular Joint Disorders (TMDs). Pain Res Manag. 2018;2018:3756587. Published 2018 Dec 5. doi:10.1155/2018/3756587.

66. Kim BE., Min KR., Kim HT., et al.,  Analysis of splint weaning in temporomandibular disorder patients, J Dent Rehabil Appl Sci 2021;37(4):225-31.

67. Muñoz Lora VRM, Del Bel Cury AA, Jabbari B, Lacković Z. Botulinum Toxin Type A in Dental Medicine. J Dent Res. 2019;98(13):1450-1457. doi:10.1177/0022034519875053

68. Serrera-Figallo MA, Ruiz-de-León-Hernández G, Torres-Lagares D, et al. Use of Botulinum Toxin in Orofacial Clinical Practice. Toxins (Basel). 2020;12(2):112. Published 2020 Feb 11. doi:10.3390/toxins12020112

69. Rafferty KL, Liu ZJ, Ye W, et al. Botulinum toxin in masticatory muscles: short- and long-term effects on muscle, bone, and craniofacial function in adult rabbits. Bone. 2012;50(3):651-662.

70. Moon YM, Kim YJ, Kim MK, Kim SG, Kweon H, Kim TW. Early effect of Botox-A injection into the masseter muscle of rats: functional and histological evaluation. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2015;37(1):46.

71. Patel J, Cardoso JA, Mehta S. A systematic review of botulinum toxin in the management of patients with temporomandibular disorders and bruxism. Br Dent J. 2019 May;226(9):667-672. doi: 10.1038/s41415-019-0257-z.

72. Fernández-Núñez T, Amghar-Maach S, Gay-Escoda C. Efficacy of botulinum toxin in the treatment of bruxism: Systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019 Jul 1;24(4):e416-e424. doi: 10.4317/medoral.22923.

73. Lal SJ, Weber, DDS KK. Bruxism Management. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; October 12, 2022.